วันพุธที่ 6 พฤษภาคม พ.ศ. 2552

กองทุนสุขภาพท้องถิ่น

วันที่ 06 พฤษภาคม พ.ศ. 2552 ปีที่ 32 ฉบับที่ 11379 มติชนรายวัน


กองทุนสุขภาพท้องถิ่น


โดย ดิเรก ปัทมสิริวัฒน์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์




"กองทุนสุขภาพท้องถิ่น" ปัจจุบันได้มีความตื่นตัวจัดตั้งกองทุนสุขภาพระดับตำบลจำนวนเกือบสามพันแห่งทั่วประเทศ (ข้อมูล ณ เดือนมีนาคม 2552) เป็นปรากฏการณ์ทางสังคมที่น่าสนใจ กล่าวคือ การระดมเงินทุน-ระดมแรงงานของชาวบ้าน-และความคิดริเริ่ม เพื่อทำกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพ ลดอาการเจ็บป่วยและความเสี่ยงจากโรคภัยไข้เจ็บ

เม็ดเงินทุน (ถ้าหากนำมารวมกัน) น่าจะตกราวหนึ่งพันล้านบาทโดยประมาณ

แต่ว่าความสำคัญเรื่องนี้ไม่ได้อยู่ที่เงิน

ผู้เขียนพร้อมกับเพื่อนักวิชาการรวม 8 สถาบันที่สนใจติดตามพัฒนาการทางสังคม ได้ทำงานวิจัยนโยบายสาธารณะ ได้ตรวจเยี่ยมชมกองทุนสุขภาพกว่าหนึ่งร้อยแห่ง เพื่อติดตามว่า กองทุนสุขภาพฯทำงานเป็นอย่างไร? มีปัญหา/อุปสรรคอย่างไร? และน่าจะปรับปรุงให้ดียิ่งขึ้นอย่างไร?

ในโอกาสนี้ขอนำเรื่องราวจากการวิจัยจากภาคสนามมาเล่าสู่กันฟัง

ที่มาที่ไปของกองทุน ได้มีการริเริ่มโดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ในปี 2549 โดยเห็นว่าควรจะกระจายเงินของรัฐ (37.50 บาทต่อหัว) ซึ่งจัดสรรเพื่อการป้องกันโรคและส่งเสริมสุขภาพไปให้ประชาชน เพื่อเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของประชาชนด้านต่างๆ อาทิ การออกกำลังกาย-การบริโภคที่ปลอดภัย-การลดความเสี่ยงด้านสุขภาพ โดยผ่านกิจกรรมทางสังคม "เอาชุมชนเป็นตัวตั้ง"

แนวคิดเช่นนี้สอดคล้องกับองค์การอนามัยโลก (WHO, World Health Organization) ที่ว่าสุขภาพไม่ใช่แค่เรื่องของการรักษา หรือเป็นหน้าที่ของแพทย์พยาบาลเท่านั้น ความจริง ปัจจัยทางสังคมมีส่วนสำคัญต่อสุขภาพ (social determinants of health)

ทางฝ่ายเทศบาล และ อบต.จัดเงินสมทบเข้าไปด้วย ขั้นต่ำร้ายละ 10 แต่พบว่าส่วนใหญ่ อปท.สมทบเกินกว่านั้น เพราะเห็นว่าเรื่องนี้เข้าท่าและมีประโยชน์

พร้อมกับระบุยุทธศาสตร์ว่า ชุมชนควรจะเป็นแกนกลางของกิจกรรมการสร้างเสริมสุขภาพ ถ้าหากทำได้จะช่วยลดรายจ่ายการรักษา และลดภาระของแพทย์พยาบาลได้มากทีเดียว แต่การจะขับเคลื่อนความคิดให้กลายเป็นนโยบายสาธารณะในภาคปฏิบัติ ไม่ง่าย ต้องอาศัยความตั้งใจสูง-พลังเงิน-การสร้างความเชื่อถือกับทุกๆ ฝ่าย

(ในบริบทนี้คือ เทศบาล อบต. และชุมชน สำหรับหน่วยงานระดับบนที่มีหน้าที่กำกับดูแลคือ กรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น หรือสำนักงานตรวจเงินแผ่นดิน ก็สำคัญมาก เพราะถ้าหากว่าสองหน่วยงานนี้ "ไม่เอาด้วย" เรื่องนี้ก็คงจะเกิดขึ้นได้ยาก)

น่าดีใจที่ว่า ความคิดเช่นนี้สอบผ่านความเห็นชอบในเปลาะแรกจากหน่วยงานระดับบิ๊กไปแล้ว...ที่จะต้องตามไปดูกันต่อไปในขั้นที่สอง คือ จัดตั้งกองทุนสุขภาพตำบลแล้วทำ (กิจกรรม) อะไร? เข้าท่าหรือไม่?

และขั้นที่สาม คือ กองทุนสุขภาพของชาวบ้านนี้มีพัฒนาการอย่างไร "มีนวัตกรรม" แปลกใหม่อย่างไรบ้าง?

เปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของประชาชนลดความเสี่ยงสุขภาพได้เพียงใด พร้อมกับเปิดโอกาสให้นักวิชาการมาทำงานวิจัยและประเมิน เพราะว่าตามวิสัยของนักวิชาการคือ ชอบสังเกตชอบบันทึกข้อมูลเป็นลายลักษณ์ทำให้มีหลักฐานเชิงประจักษ์

ในปี 2550 มีจำนวนกองทุน 888 แห่ง คำนวณว่าเม็ดเงินทุนรวมกันราวสามร้อยล้านบาท แต่ ณ ปลายปี 2551 มีกองทุนเกือบสามพันแห่ง สะท้อนถึง "พลวัตร" และความตื่นตัวของชุมชนไทยและ อปท.ที่ต้องการให้มีกองทุนสุขภาพและทำกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพ เพราะว่าเรื่องนี้เป็นความสมัครใจโดยต้องแสดงความจำนงให้ สปสช.ทราบ ไม่มี "ใบสั่ง" จากกรมส่งเสริมท้องถิ่นให้ อปท.ทุกแห่งต้องดำเนินการแต่อย่างใด

วิธีการ กำหนดให้มีการยกร่างระเบียบของกองทุน กรรมการกองทุนฯ ซึ่งมาจากหลายฝ่าย โดยมีนายกเทศมนตรี/หรือนายก อบต.เป็นประธานโดยตำแหน่ง (เรื่องนี้มีมุมมองแย้งว่า ไม่จำเป็นต้องเป็นโดยตำแหน่ง ซึ่งจะอภิปรายถึงต่อไป)

ควบคู่กันไปให้มีคณะวิชาการติดตามประเมินผล (8 สถาบันอุดมศึกษาร่วมกัน) ใช้วิธีการสุ่มตัวอย่างประมาณร้อยละ 10 ทำหน้าที่ 2-3 ประการ

หนึ่ง งานวิจัยภาคสนามโดยออกไปเยี่ยมชมกองทุนพูดคุยกับกรรมการ บันทึกว่ากองทุนให้เงินสนับสนุนกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพกับกลุ่มใดบ้าง เป็นเงินเท่าไหร่ กิจกรรมที่ทำนั้น "เข้าท่า" หรือไม่ เบิกจ่ายเงินไปแล้วเท่าไร (ถ้าหากว่ามีเงินแต่ว่าไม่ทำกิจกรรมอะไร ก็แปลว่าไม่ตรงกับวัตถุประสงค์ เราคงไม่อยากจะให้มีเงินไปกองไว้เฉยๆ แต่เป็น "เกียร์ว่าง" เป็นแน่แท้)

สอง วิจัยภาคสนามโดยสอบถามภาคประชาชนว่ารับรู้ว่ามีกองทุนหรือเปล่า เข้าร่วมกับกิจกรรมของกองทุนแล้วกี่ครั้ง กิจกรรมของกองทุนเพื่อเป้าหมายกลุ่มเด็ก-เยาวชน-ผู้ใหญ่-และผู้สูงอายุอย่างไร เพราะว่าแต่ละกองทุนเขามีอิสระที่จะคิดอ่านเอง ไม่มีใบสั่งว่าจะต้องจ่ายเพื่ออะไร สุดท้ายให้ประชาชนให้คะแนน (1-5) ว่าไว้วางใจกองทุนหรือเห็นว่ากองทุนมีคุณประโยชน์อย่างไร

สาม วิเคราะห์ข้อมูลและสังเคราะห์ผลการศึกษาว่า มีปัญหาอุปสรรคตรงไหน มีข้อเด่น (นวัตกรรม) และข้อด้อย (เช่น ไม่ทำงานหรือทำงานไม่เข้าเป้า กรรมการกองทุนไม่จัดประชุม)

กิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพสำคัญกว่าเงิน...

ที่กล่าวเช่นนี้หมายความเงินนั้นเป็นเพียงเครื่องมือ เป้าหมายสำคัญคือให้เกิดกิจกรรมการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ลดความเสี่ยงด้านสุขภาพ

เช่น กลุ่มเกษตรกรที่ทำงานใช้สารเคมียาฆ่าแมลงค่อนข้างมาก คนขับรถยนต์แท็กซี่และมอเตอร์ไซค์รับจ้างที่มีความเสี่ยงอุบัติภัยทางถนน คนงานในโรงงานที่ทำงานภายใต้สภาพสิ่งแวดล้อมที่มีมลพิษ ความเสี่ยงเพราะไม่มีความรู้การใช้ยาที่ถูกต้อง หรือความเสี่ยงจากการบริโภคที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ กินหวาน ฯลฯ

ในอีกแง่มุมหนึ่ง การมีกองทุนรวมในภาคประชาสังคม หมายถึง การสนับสนุนให้คนในชุมชนร่วมมือกันทำกิจกรรมสาธารณะ (public actions) ซึ่งไม่ใช่ 2-3 คนมารวมกันเพราะว่าไม่มีพลัง แต่ถ้าเป็น 100-200 คนในหมู่บ้านร่วมกัน พลังย่อมจะเพิ่มขึ้นหลายเท่าตัว (เพิ่มขึ้นแบบยกกำลังสอง N2)

เพื่อนร่วมทีมวิจัยของผู้เขียน ซึ่งเป็นนักวิจัยสายสังคม ดูจะตื่นเต้นเป็นพิเศษ เพราะเห็นว่าเป็นโอกาสดีที่จะเกิด "ทุนทางสังคม" คือความไว้เนื้อเชื่อใจกัน การทำงานร่วมกัน (คนหลายรุ่นมาร่วมกัน รุ่น ส.ว.นั่งหัวโต๊ะเป็นประธาน รุ่นกลางคนทำงานเป็นพระเอกและนางเอกเพราะว่าพลังงานสูง ส่วนวัยรุ่นช่วยยกข้าวของหรือเป็นเดี่ยวมือสองไปก่อน อะไรทำนองนั้น)

ทีมวิจัยของเราสังเคราะห์ว่า นี่คือเกมอันชาญฉลาดของพวกคุณหมอ (ซึ่งเป็นหัวเรือใหญ่ของ สปสช.) เอาทุนเงินเป็นตัวล่อ ทำให้เกิดทุนทางสังคม-ทุนวัฒนธรรม-ทุนสิ่งแวดล้อม ...ตามมา

แต่ก็เช่นเดียวกับความริเริ่มของการพัฒนาทั้งหลายแหล่ อาจจะมีความสำเร็จในบางพื้นที่ และล้มเหลวในบางพื้นที่

ในเรื่องนี้จึงต้องกำหนดให้มีงานติดตามประเมินผล มิติหนึ่งของการประเมินเกี่ยวกับเรื่องเงิน ซึ่งไม่ใช่เรื่องยุ่งยากซับซ้อนอันใด เพราะว่าเงินไม่มาก ส่วนใหญ่กองทุนอยู่ประมาณ 4-5 แสนบาท ประชุมกันกี่ครั้งในรอบปีมีบันทึกการประชุมชัดเจน การเบิกจ่ายเงินหรือแม้แต่บัญชีกองทุนก็เปิดเผยได้

มิติที่ยากและซับซ้อนยิ่งกว่า คือ การประเมินกิจกรรมว่าทำอะไร "เข้าท่า" หรือ "มีคุณประโยชน์" เพียงใด หรือสามารถจะเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมเพื่อลดความเสี่ยงด้านสุขภาพ ประการหลังนี้ยากจริงๆ

เท่าที่เพื่อนทีมวิจัยรวบรวมข้อมูล พบว่ากิจกรรมของกองทุนสุขภาพจำแนกออกเป็นหลายด้านด้วยกันคือ

ก) การป้องกันโรค

ข) การลดความเสี่ยงด้านสุขภาพจากการใช้สารเคมี การทำงานในภาวะเสี่ยงอันตรายหรือในภาวะที่มีมลพิษ

ค) การออกกำลังกาย

ง) การให้ความรู้การใช้ยา

จ) การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมเฉพาะกลุ่ม เช่น เด็กไทยไม่กินหวาน การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ สุขภาพจิตของผู้สูงอายุ ฯลฯ

กิจกรรมที่แสดงออกเป็นรูปธรรมได้ง่าย เช่น การปรับปรุงบริการด้านสุขภาพ เช่น การขยายงานบริการของสถานีอนามัย (เดิมไม่มีแพทย์ อย่างน้อยให้มีแพทย์-ทันตแพทย์มาประจำสถานีอนามัย 1-2 วัน ในแต่ละสัปดาห์ก็ยังดี) กิจกรรมของการอบรมความรู้ การจ่ายเงินสนับสนุน อสม.ทำงานให้เข้มแข็งการลงทุนของเทศบาล/อบต.พัฒนาสถานที่ออกกำลัง สนับสนุนการเต้นแอร์โรบิคโดยว่าจ้างครูมาสอนท่าเต้นที่ถูกต้อง ซื้อเครื่องตรวจวัดความดันมาประจำ (เดิมไม่มี) หรือพัฒนารถฉุกเฉินประจำตำบล (ดัดแปลงจากรถปิคอัพ แต่ติดเครื่องมือและอุปกรณ์ช่วยชีวิตรวมทั้งอบรมความรู้ให้พนักงาน) ฯลฯ

เหล่านี้เป็นความริเริ่มที่เกิดขึ้นในหลายพื้นที่...

หลายท่านอาจจะมองว่าเป็นของพื้นๆ ไม่ใหม่ แต่นั่นเป็นมุมมองจากเบื้องบน ในเรื่องนี้เราควรจะมองจากภายใน (ตำบล/หรือชุมชน) มากกว่า...สิ่งที่ "เก่า" ในพื้นที่อื่น แต่ว่า "ใหม่" ในพื้นที่นั้นๆ ถึงอย่างไรก็ควรจะนับว่าเป็นความคิดริเริ่มโดยคำนึงถึงอรรถประโยชน์ของประชาชนในพื้นที่เป็นสำคัญ

เพื่อนร่วมทีมวิจัยช่วยกันคิดว่า แล้วก้าวต่อไปของกองทุนสุขภาพควรเป็นอะไรทิศทางใด

ขณะนี้มีกองทุนสองรุ่น คือ รุ่นที่หนึ่ง (เริ่ม 2549 หรือ 2550) รุ่นที่สอง (เริ่ม 2551) และรุ่นต่อๆ ไป นักวิจัยควรจะการประเมินกองทุนอย่างไร? อะไรคือเนื้อหาที่น่าสนใจ เป็น moving target?

เท่าที่เห็นตรงกันในขณะนี้คือ น่าจะประเมินจากความคิดริเริ่มสร้างสรรค์ ซึ่งวัดเป็นกิจกรรมหรือรูปธรรมได้ "นวัตกรรม" บริการแบบใหม่ด้านสุขภาพและการโน้มน้าวให้ประชาชน (หลายกลุ่ม) เปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของประชาชน

มีข้อเสนอให้ใช้มุมมองแบบเศรษฐศาสตร์สถาบัน และเศรษฐศาสตร์วิวัฒนาการ ให้ความสำคัญกับศึกษา "ตัวละคร" คือผู้ทำงานให้กองทุนสุขภาพฯ (อย่างเป็นทางการหรือไม่เป็นทางการ)

โดยสันนิษฐานว่า ปัจจัยเชิงสถาบันนี้มีนัยยะอย่างยิ่ง ทำให้ผลลัพธ์ของการทำงานในแต่ละพื้นที่แตกต่างกัน เพราะว่าการเคลื่อนนโยบายครั้งนี้ คนมีบทบาทสำคัญ การคิดนอกกรอบเกิดจากคน และการทำอะไรใหม่ๆ นั้นเสี่ยง (ถูกด่าฟรี ถ้าหากว่าล้มเหลวหรือไม่เข้าท่า) แต่ว่าผลสำเร็จนั้น เป็นของส่วนร่วมของทุกคน การเคลื่อนของกองทุนสุขภาพไม่สามารถคำนวณโดยใช้สูตรทางฟิสิกส์แบบท่านไอแซค นิวตัน ในวิชากลศาสตร์ (Force=Mass * Acceleration หรือ F=MA)

ความสำเร็จ และ (ไม่ค่อยจะสำเร็จ) ของกองทุนสุขภาพตำบลเกือบสามพันแห่งทั่วประเทศ มีเรื่องราวให้ได้ติดตามและประเมินคุณค่า หนทางยังอีกยาวไกล (หมายเหตุ การประเมินในขณะนี้ทำได้ไม่ถึงร้อยละ 10) เป็นตัวอย่างการเคลื่อนนโยบายสาธารณะที่นักวิชาการหลายสาขาร่วมมือกันได้ เพื่อแสวงหาองค์ความรู้ใหม่ (เมื่อเจียระไนให้ดีเราอาจจะได้ความคิดที่แหลมคมที่โม้ได้ว่าเป็น "ทฤษฎีจากแผ่นดินแม่" ตรงกับเจตนาของศาสตราจารย์เจตนา นาควัชระ)

ส่วนภาคประชาสังคมเขาทำงานเคลื่อนนโยบายสาธารณะไปก่อนหน้านั้น "ไปไกลแล้ว"

หน้า 6
http://www.matichon.co.th/matichon/view_news.php?newsid=01act03060552&sectionid=0130&day=2009-05-06


Hotmail® has ever-growing storage! Don't worry about storage limits. Check it out.